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  • Glaucoma fondamenti

    Definizione di glaucoma

    Con il termine “glaucoma” si intende uno spettro molto ampio di malattie oculari. Possiamo distinguere:

    Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG): è la prima causa di cecità irreversibile nel mondo, che affligge circa 50 milioni di persone. Non dà sintomi se non nelle fasi avanzate di compromissione del campo visivo. E’ definibile come una neuro-otticopatia multifattoriale e progressiva, caratterizzata da:
    - Presenza di uno o più fattori di rischio, di cui il principale e maggiormente rappresentato è l’aumento della pressione intraoculare.
    - Alterazioni morfologiche della papilla ottica (è l’origine del nervo ottico, visibile esplorando il “fondo oculare”, Fig. 1) e dello strato delle fibre nervose retiniche
    - Alterazioni del campo visivo oculare (Fig. 2)
    Tale glaucoma si definisce ad angolo aperto, dove con angolo si intende la struttura anatomica formata dalla giunzione tra iride e cornea.

     

    Fig. 1 - Papilla ottica glaucomatosa
     
    Fig. 2 – Campo visivo glaucomatoso
         
    Glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG): la chiusura dell’angolo irido-corneale crea un ostacolo al deflusso dell’umor acqueo (Fig. 3). La sintomatologia è, in particolare nell’attacco di glaucoma acuto, clamorosa: dolore irradiato al contorno e al fondo dell’orbita, alla regione frontale e temporale, nausea, vomito. Questa situazione è nella maggior parte dei casi prontamente reversibile instaurando le adeguate terapie.
     

    Fig. 3 – Chiusura intermittente dell’angolo iridocorneale in seguito a dilatazione pupillare (plateau irideo)
    Per gentile concessione Dott. El Maftouhi Adil 
     

    Il glaucoma primario ad angolo aperto. Dimensioni del problema, prevenzione.

    La prevalenza del glaucoma, ovvero il numero di casi di glaucoma in una determinata popolazione in un dato momento, varia largamente a seconda delle popolazioni considerate. A livello mondiale la prevalenza media è pari all’1.96%. La prevalenza aumenta con l’età, in particolare al di sopra dei 50 anni. E’ inoltre particolarmente elevata in alcune popolazioni. Il glaucoma ad angolo aperto è particolarmente presente nelle popolazioni africane e latino-americane (con una prevalenza di circa il 4%). Tali dati sono da tenere presenti in un’epoca di globalizzazione e flussi migratori come la nostra attuale.
    I fattori di rischio meglio identificati per l’insorgenza e lo sviluppo del glaucoma sono: pressione intraoculare, età, familiarità (predisposizione in caso di parenti affetti). Tra i fattori di rischio identificati poi in diversi studi rientrano: sesso, ipertensione arteriosa e diabete mellito, asma, vasospasmo, utilizzo di terapie cortisoniche per periodi prolungati, concomitanti fattori oculari (miopia o ipermetropia elevata, ridotto spessore corneale) e numerosi altri ancora.
    Proprio l’elevato numero di fattori di rischio e le conoscenze tuttora scarse a riguardo dell’eziologia, impediscono uno screening efficace e praticamente utile per identificare i soggetti affetti.
    La prevenzione secondaria, ovvero la diagnosi precoce, può essere una realtà soltanto con una educazione sanitaria volta a sottolineare l’importanza di una visita oculistica annuale.

    Diagnosi

    Una visita oculistica di routine annuale è essenziale, in particolare al di sopra dei 40 anni. L’oculista valuterà, in base alla storia clinica del paziente e all’esame obiettivo, la necessità di eseguire ulteriori approfondimenti.
    Per una diagnosi di glaucoma sono indispensabili alcune manovre semeiologiche ed esami strumentali.

    1. Esame obiettivo di base, con valutazione dell’angolo irido-corneale
    La valutazione approssimativa dell’ampiezza dell’angolo può essere eseguita con un esame obiettivo ben condotto alla lampada a fessura. E’ utile, per una valutazione completa, l’esecuzione di una gonioscopia, che l’oculista attua con l’ausilio di una lente a contatto applicata sull’occhio, previa instillazione di un collirio anestetico locale (Fig. 4,5).

     

    Fig. 4 – Applicazione della lente gonioscopica all’occhio
     

    Fig. 5 – Valutazione dell’angolo irido-corneale con lente gonioscopica
     
    2. Tonometria, ovvero misurazione della pressione intraoculare
    Il “gold standard” nella misurazione della pressione oculare, ovvero lo strumento considerato ad oggi più preciso, è il “tonometro di Goldmann” (Fig. 6). Previa instillazione di una goccia di collirio anestetico locale, l’oculista, dopo aver colorato la superficie corneale con un colorante giallo-arancione denominato fluoresceina, misura con tale strumento il valore della pressione. Sono in commercio comunque numerosi tipi di tonometro, in particolare alcuni a “soffio” o “getto d’aria”.
     

    Fig. 6 – Tonometro di Goldmann
     
    3. Valutazione della papilla ottica (testa del nervo ottico)
    La valutazione della papilla viene eseguita con l’esame del “fundus oculi” (Fig. 7). L’oculista può ritenere necessario l’utilizzo di metodiche computerizzate per la valutazione della papilla e dello strato delle fibre nervose retiniche. Tra gli strumenti a disposizione ricordiamo l’utilizzo dell’HRT (Heidlberg Retinal Tomograph), del GdX (analizzatore delle fibre nervose), dell’OCT (Tomografia a coerenza ottica).
     
     
    Fig. 7 - Papilla ottica normale (a sinistra) e papilla ottica glaucomatosa (a destra).
    Notare l’aumentata escavazione della papilla ottica glaucomatosa rispetto alla controparte sana.
     
    4. Perimetria.
    La perimetria studia l’estensione del campo visivo, ovvero la regione di spazio visibile da un occhio immobile in posizione primaria (Fig. 8). Esistono attualmente numerose metodiche atte a valutare l’estensione del campo visivo. Il metodo più semplice e più “antico” è costituito dal “perimetro di Goldmann”.
    I perimetri computerizzati oggi in commercio permettono la determinazione di valori di soglia in decibel per ogni punto del campo visivo testato, garantendo una precisione valutativa sempre maggiore.
     
     
     
    Fig. 8 – Campo visivo normale (in alto) e campo visivo glaucomatoso avanzato (in basso). 
    Notare la marcata riduzione della funzione visiva in caso di glaucoma avanzato.
     

    Terapia

    L’obiettivo della terapia del glaucoma è quello di conservare un grado di funzione visiva e di conseguente qualità della vita adeguati alle esigenze del singolo paziente.
    La pressoché unica “arma” terapeutica a nostra disposizione, allo stato delle attuali conoscenze, è la riduzione del valore di pressione intraoculare. Per ottenerla si utilizzano uno o più farmaci topici (colliri ipotonizzanti) che garantiscono un abbassamento della pressione intraoculare e l’assenza di “picchi pressori”, ovvero una regolarità di tale pressione nelle 24 ore.
    Sono numerosi gli effetti collaterali possibili (bruciore, arrossamento, sensazione di secchezza oculare, ma anche alterazione del battito cardiaco o respirazione, particolarmente se si utilizzano dei colliri beta-bloccanti), per cui è indispensabile un rapporto costante con l’oculista per trovare il farmaco più “adatto” al paziente.
    Anche la trabeculoplastica laser (trattamento argon-laser) è presa in considerazione da molti come trattamento iniziale.
    L’iridotomia Yag-laser invece consiste nel praticare un foro a tutto spessore nello stroma irideo, praticabile nei casi di “angolo stretto” per prevenire un attacco di glaucoma acuto, oppure praticabile in caso di blocco pupillare sospetto o clinicamente rilevante.
    Il trattamento chirurgico vero e proprio era un tempo considerato l’“ultima opzione” terapeutica disponibile. Oggi la chirurgia viene utilizzata anche in stadi più precoci, quando altri approcci terapeutici non consentono un adeguato controllo tonometrico. Il “gold standard” nella chirurgia del glaucoma rimane ad oggi la chirurgia “penetrante” definita “trabeculectomia”, anche se nuovi interventi in particolare di chirurgia “non penetrante” (sclerectomia profonda e viscocanalostomia) sono ormai diffusi.